Hälso- och sjukvård
Barn har rätt till bästa möjliga hälsa. Du som arbetar inom hälso- och sjukvården har ett ansvar att agera när det finns misstanke om att könsstympning skett eller riskerar att ske, och för att hjälpa till så att inte fler utsätts i framtiden.
Enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, är målet med hälso- och sjukvården en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. När hälso- och sjukvård ges till barn ska barnets bästa särskilt beaktas. Lagen specificerar också att barns behov av information, råd och stöd särskilt ska beaktas om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med utsätter eller har utsatt barnet eller en närstående till barnet för våld eller andra övergrepp. Motsvarande regler återfinns även i patientlagen (2014:821).
Hälso- och sjukvården har en viktig funktion i att upptäcka, förebygga och uppmärksamma alla typer av våldsutsatthet. I det ingår ett ansvar att se till att barn som utsatts för hedersrelaterat våld och förtryck, och dess uttrycksformer såsom könsstympning av flickor och kvinnor, får det stöd, den vård och behandling som de behöver. Det gäller alla verksamheter inom hälso- och sjukvården, såsom primärvård, akutmottagningar, mödra- och barnavårdscentraler, barn- och ungdomspsykiatri, vuxenpsykiatri, elevhälsa och ungdomsmottagningar.
Flickor och kvinnor som riskerar att bli eller som är könsstympade kan vara begränsade och kontrollerade. Sekretess innebär att patientjournalen också kan skyddas från åtkomst via nätet. Vårdnadshavare kan begära ut barnets journal. Även då behöver en sekretessprövning göras.
Sekretess kan gälla mot vårdnadshavare enligt såväl 25 kap 1 § offentlighets- och sekretesslagen (OSL), om hälso- och sjukvårdssekretess i allmänhet eller enligt 12 kap. 3 § OSL om sekretess i förhållande till vårdnadshavare oavsett barnets ålder. Utgångspunkten i 12 kap 3 § OSL är att sekretess till skydd för ett barn också gäller i förhållande till barnets vårdnadshavare om det kan antas att barnet lider betydande men om uppgiften röjs för vårdnadshavaren. Motsvarande gäller även för privat verksamhet.
Även om en kvinna är över 18 år kan tvång och hot från närstående innebära att hon tvingas visa sin journal. Det är viktigt att ha patientsäkerheten i fokus under hela vårdprocessen.
Vad säger lagen?
I Sverige är könsstympning av flickor och kvinnor förbjudet enligt lagen (1982:316) med förbud mot könsstympning av kvinnor. Läs mer om lagen.
Som yrkesverksam inom hälso- och sjukvård har du en skyldighet att anmäla till socialtjänsten om du i din verksamhet får kännedom om eller misstänker att ett barn far illa (se 14 kap. 1 § SoL). Detta gäller också vid kännedom om att könsstympning har skett eller riskerar att ske oavsett vilken form av könsstympning det rör sig om. Det behövs inga bevis för att göra en orosanmälan till socialtjänsten. Det är socialtjänstens ansvar att utreda behovet av skydd, stöd och hjälp för barnet. Polismyndigheten och Åklagarmyndigheten är ansvariga för att utreda brott. Rutiner för orosanmälan till socialtjänsten bör finnas inom varje vårdverksamhet.
Enligt HSL ska hälso- och sjukvården på socialnämndens initiativ samverka med samhällsorgan, organisationer och andra aktörer som berörs i frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa. Om samverkan innebär att du behöver göra överväganden om att lämna ut uppgifter gäller de begränsningar som följer av 6 kap. 12–14 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659) och av offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), OSL. Sekretess till skydd för enskild gäller, om den enskilde är underårig, även i förhållande till dennes vårdnadshavare (12 kap. 3 § OSL).
Det är viktigt för dig att vara medveten om att sekretess inom hälso- och sjukvården kan brytas med stöd av 14 kap. 1 § SoL och enligt 10 kap. 28 § OSL. Sekretess hindrar inte heller att hälso- och sjukvården lämnar uppgifter om misstanke om könsstympning mot barn till åklagare eller polis (10 kap. 21 § OSL).
Till dig som möter små barn
Barnhälsovården följer det nyfödda barnet och dess vårdnadshavare under uppväxten. Det ger en unik möjlighet när det gäller att identifiera flickor som riskerar att utsättas för eller som har utsatts för könsstympning. En viktig förutsättning är att underlätta informationsöverföring mellan mödrahälsovården, där den nyblivna mammans könsstympning kan fångas upp och hon kan få hjälp och stöd, och barnhälsovården där det finns förutsättningar för ett förebyggande arbete med dottern.
Det är viktigt att du som arbetar inom barnhälsovården tar upp frågan om könsstympning av flickor med alla familjer i riskgrupp vid inskrivning och vid återkommande samtal vid besök inom barnhälsovården. Exempel på riskfaktorer kan vara att du får uppgifter från mödrahälsovården om att en nybliven mamma själv varit utsatt för könsstympning eller får kännedom om att mamman är född i ett land där könsstympning är vanligt förekommande. Hälsosamtalet behöver utgå från de enskilda föräldrarnas kunskap och behov. Det är viktigt att involvera pappan i dessa samtal. Vid samtalet är det också viktigt att klargöra att könsstympning är förbjudet enligt svensk lag.
Flickor som utsatts för könsstympning kan komma till barnmottagningen av flera olika skäl. Det är därför angeläget för dig som arbetar inom verksamheten att ha ett helhetsperspektiv när du bedömer barnets allmänna hälsa. Bedömningen bör förutom barnets mående också innefatta sociala aspekter i hemmet, i förskolan, skolan och på fritiden.
Vid en kroppslig undersökning av ett barn kan det vara svårt att bedöma om barnet utsatts för könsstympning om det inte finns uppenbara skador i underlivet. Avsaknaden av synliga skador utesluter inte att ett barn har varit utsatt. Om du känner oro för att könsstympning kan ha skett ska du göra en orosanmälan.
Till dig som möter äldre barn
Du som arbetar inom elevhälsan har en viktig roll när det gäller att ge information, råd och stöd om könsstympning till barn och unga vuxna, samt till familjer. Kunskap är grundläggande för att elevhälsan ska kunna ge stöd till flickor som redan är utsatta. Elevhälsans personal ska kunna ge bra information till vårdnadshavare och på så sätt bidra till att förhindra att flickor blir könsstympade. De enskilda hälsosamtalen som genomförs fortlöpande under skoltiden ger förutsättningar att ta upp frågor om könsstympning.
Det är viktigt att du som yrkesverksam inom elevhälsan visar flickan att du är intresserad av att lyssna och att du ställer riktade frågor. Många flickor som har varit utsatta för könsstympning söker hjälp hos elevhälsan för besvär i samband med menstruation eller urinbesvär men är kanske inte medvetna om hur det normalt ska kännas eller vara.
Frågor som du kan ställa för att fånga upp dessa flickors eventuella hälsobesvär är:
- Ungefär hur lång tid brukar det ta för dig att kissa?
- Ungefär hur många dagar brukar du blöda vid menstruation?
- Har du någon gång sökt vård på grund av besvär relaterade till ditt underliv?
- Har du haft problem som du själv tror kan vara orsakade av könsstympning?
Svaren på dessa frågor kan ligga till grund för fortsatta samtal och för fortsatt stöd till flickan. Tänk på att använda ord och uttryck som flickan är bekväm med. Till exempel kan könsstympning kallas kvinnlig omskärelse eller traditionen.
Ungdomsmottagningens helhetssyn på ungdomars kroppsliga, psykiska och sociala utveckling gör att du som arbetar inom denna verksamhet har möjlighet att främja fysisk, psykisk och sexuell hälsa hos ungdomar. I det här sammanhanget kan du lyfta frågan om könsstympning i mötet med unga, både med flickor och med pojkar.
Jämställdhetsmyndigheten ger exempel på några enkla huvudargument kring könsstympning.
Till exempel kan du informera och upplysa om att:
- könsstympning inte stöds i någon religions heliga skrifter,
- det är en skadlig sedvänja som innebär livslångt lidande för många som utsätts,
- det är ett brott enligt svensk lag och internationella konventioner,
- det inte har några medicinska fördelar,
- och att det är ett övergrepp mot kvinnors och flickors kroppsliga integritet och mänskliga rättigheter.
Var medveten om att kontakt eller besök på en ungdomsmottagning kan vara förknippat med risker för en flicka som lever med hedersrelaterade normer och begränsningar. Särskilt utifrån att verksamheten arbetar med preventivmedel och sex- och samlevnadsfrågor. Planeringen inför ett besök bör lämpligen ske med försiktighet.
Du som yrkesverksam bör sträva efter så få vårdkontakter som möjligt för flickan. Flickan ska inte alltid hänvisas till ungdomsmottagning/ungdomshälsa utan kunna få behandling där hon söker vård och eventuellt remitteras till en barnmottagning eller en gynekologisk mottagning beroende på ålder. Med medgivande från flickan kan du informera elevhälsan om vården för att möjliggöra stöd via elevhälsan, speciellt i samband med öppningsoperation.
En flicka kan vara i behov av stöd av hälso- och sjukvård utan vårdnadshavarens kännedom med anledning av att det kan vara förenat med risker för flickan. Ett säkerhetstänk bör genomsyra hela kontakten med flickan. Exempelvis kan besök till vårdgivare ske under skoltid om det finns risk för att flickan är bevakad och kontrollerad av familjen. Om en flicka under 18 år besöker vården på skoltid behöver vården tillsammans med skolan diskutera hur man rapporterar frånvaro från skolan. Det är vårdnadshavare som fattar beslut om vård – däremot ska man ta stor hänsyn till barnets vilja i takt med barnets stigande ålder och mognad. Barnets rätt till hälso- och sjukvård har företräde framför vårdnadshavares eventuella inverkan. Vid minsta oro över barnets situation ska en orosanmälan göras till socialtjänsten.
Till dig som möter vuxna
Som yrkesverksam inom hälso- och sjukvården har du en viktig roll gentemot kvinnor som har blivit utsatta för könsstympning. Du kan ge dem det stöd, den vård och den behandling som de är i behov av. Det är också angeläget att ge information om sexuell hälsa då många utsatta har normaliserat smärta vid samlag.
Du som arbetar inom mödrahälsovården eller på barnmorskemottagningen kan stödja och hjälpa kvinnor som utsatts för könsstympning. Vid inskrivningssamtalet kan det vara bra att fråga om kvinnan genomgått något ingrepp i underlivet, till exempel en könsstympning. Det är viktigt att även involvera mannen i dessa samtal.
Du kan inleda samtalet genom att exempelvis ställa frågan:
Jag vet att könsstympning av kvinnor förekommer i ditt/dina föräldrars födelseland och jag vet att hälsoproblem kan uppstå efter könsstympning, till exempel vid förlossning. Vet du om du är utsatt för detta? (Använd begrepp som kvinnan förstår, till exempel kvinnlig omskärelse eller tradition).
Om du möter en kvinna som är utsatt för könsstympning kan du även ställa frågor om fysiska eller psykiska besvär som hon kan relatera till könsstympningen, som exempelvis upplevelser av tidigare förlossningar och eventuella komplikationer.
Frågor som du kan ställa är:
- Ungefär hur lång tid brukar det ta för dig att kissa?
- Har du haft problem som du själv tror kan vara orsakade av könsstympning?
- Har någon, exempelvis läkare eller barnmorska, undersökt ditt underliv?
- Har du genomgått en öppningsoperation tidigare?
Vid samtalet är det viktigt att klargöra att könsstympning är förbjudet enligt svensk lag. Lagen gäller också återstympning (reinfibulering), det vill säga att sy ihop tidigare öppningsoperation strax efter förlossning.
Föreslå gärna en tidig gynekologisk undersökning. En undersökning av vaginalöppningen behöver göras för att bedöma om svårigheter kommer att uppstå vid vaginalförlossning. Om risk finns för komplikationer vid förlossning är det viktigt att du snarast informerar kvinnan om möjligheten till en öppningsoperation. Psykologiskt stöd är mycket viktigt, både inför och efter en sådan operation. Inför operation ska kvinnan få information om förändringar som kan upplevas efter operationen, som förändringar i anatomin vilket kan göras med teckningar. Informera även om att menstruations- och urinflöde kommer att förändras. Upplys även om vad flytningar är och att det är normalt, samt att överdriven hygien kan skada slemhinnorna.
Om en kvinna som är könsstympad får en dotter kan du samtala med henne om inställning och värderingar kring könsstympning. Upplys även om att könsstympning inte är tillåtet enligt svensk lag. I vissa länder förekommer könsstympning av spädbarn från en veckas ålder. Det är därför viktigt att fortsätta det förebyggande samtal som startat redan på mödrahälsovården eller barnmorskemottagningen.
För dig som arbetar inom hälso- och sjukvård finns det möjlighet att ta del av utbildnings- och informationsinsatser som drivs av de två specialistklinikerna AMEL-mottagningen (på Södersjukhuset i Stockholm) och Vulvamottagningen (på Angereds närsjukhus i Göteborg). Båda klinikerna arbetar specifikt med patienter med besvär kopplade till könsstympning. Du kan vid behov remittera patienter till dessa kliniker, som besitter specialistkompetens inom området.
Särskilt om rättsintyg
En undersökning av den utsatta kvinnan kan komma att ligga till grund för ett yttrande eller ett rättsintyg som skrivs utifrån uppgifterna i en patientjournal. Grundregeln för ett rättsintyg är samtycke men om intyget avser ett brott med minimistraff på ett års fängelse, vilket gäller för könsstympningsbrott, kan denna typ av rättsintyg utfärdas utan den enskildes medgivande. Då bryts även sekretessen för den aktuella uppgiften som finns i patientjournalen, vilket gör att Polismyndigheten eller Rättsmedicinalverket kan inhämta uppgifter.
Att samtala om könsstympning
Socialstyrelsens publikation Kvinnlig könsstympning – ett stöd för hälso- och sjukvårdens arbete syftar till att öka kompetensen kring könsstympning av flickor och kvinnor hos personal inom hälso- och sjukvård. Materialet riktar sig i första hand till legitimerad personal som i sitt arbete möter flickor och kvinnor som är könsstympade, eller flickor som kanske riskerar att bli utsatta för könsstympning. Exempel på hur du kan inleda ditt samtal med flickan eller kvinnan:
Jag vet att könsstympning av flickor är vanligt i ditt hemland, och eftersom jag vet att sådana här hälsoproblem kan uppstå efter könsstympning funderar jag på …
Du som är yrkesverksam inom hälso- och sjukvården och som möter vuxna kan också ha som rutin att fråga om kvinnan har genomgått någon typ av ingrepp i underlivet, inklusive könsstympning. Använd begrepp som kvinnan förstår, till exempel kvinnlig omskärelse eller traditionen.
Socialstyrelsen har tagit fram en webbutbildning om könsstympning för dig som arbetar inom hälso- och sjukvård som möter flickor och kvinnor som har blivit eller riskerar att bli könsstympade. Utbildningen ger en översiktlig bild av vad könsstympning är, hur vanligt det är och hur sjukvården kan arbeta förebyggande för att förhindra att flickor i Sverige blir utsatta. Syftet är att ge generell kunskap om ämnet och om hur du kan ge ett gott bemötande.
För råd och vägledning kan du ringa till nationella stödtelefonen vid Nationellt centrum mot hedersrelaterat våld och förtryck, 010-223 57 60.
Vill du ge information om könsstympning till utsatta eller närstående som du möter?
Här finns informationsbroschyrer på svenska, engelska, amhariska, arabiska, franska, somaliska och tigrinja.
Tips på material och vidare läsning
- Josefina Åberg-Liesaho
Föreläsning om könsstympning - Socialstyrelsen
Handbok om sekretess- och tystnadspliktsgränser i socialtjänsten och i hälso- och sjukvården - Kunskapsguiden
Könsstympning av flickor och kvinnor - Socialstyrelsens kunskapsstöd
Kvinnlig könsstympning – ett stöd för hälso- och sjukvårdens arbete - Socialstyrelsen
Inventering av vård för kvinnor och flickor som varit utsatta för könsstympning - Jämställdhetsmyndigheten
Könsstympning av flickor och kvinnor - Jämställdhetsmyndigheten
Sammanställning av material och produkter som har tagits fram av olika aktörer för att förebygga och bekämpa könsstympning av flickor och kvinnor - Socialstyrelsen
Handbok om sekretess- och tystnadspliktsgränser i socialtjänsten och i hälso- och sjukvården - Länsstyrelsen Östergötland
Våga se – en vägledning för stöd, vård och skydd av flickor och kvinnor som är eller riskerar att bli könsstympade